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國家醫保局  財政部  國家稅務總局關于加強和改進

基本醫療保險參保工作的指導意見

醫保發〔2020〕33號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局、財政廳（局），財政部地方監管局，國家稅務總局各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團稅務局：

基本醫療保險（以下簡稱“基本醫保”）制度為參保群眾依法合理享受基本醫療保障、促進人民健康發揮了重要作用。為深入推進全民參保計劃，進一步提高基本醫保參保質量，保障參保群眾權益，優化參保繳費服務，建好國家醫療保障信息平臺基礎信息管理子系統，現就加強和改進基本醫保參保工作提出以下指導意見：

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，堅持推進高質量發展，以實現覆蓋全民、依法參保為目標，以完善經辦管理政策為重點，以信息系統互聯互通為手段，鞏固提高統籌層次，加強部門數據共享比對，嚴格控制重復參保，大力提升參保質量，切實維護參保人醫保權益，穩步做實全民參保計劃，為醫療保障高質量發展奠定堅實基礎。

（二）總體原則

堅持全面覆蓋，補齊短板。落實全民參保計劃和依法參保要求，著眼保基本、全覆蓋，有針對性加強重點人群特別是困難人群參保繳費服務，改進參保薄弱環節服務。

堅持分類完善，精準施策。對建檔立卡貧困人口、學生、新生兒、繳費中斷人員等參保對象，根據實際情況，不搞“一刀切”，分類制定針對性政策，保障合理待遇。

堅持優化服務，保障待遇。持續加強參保政策宣傳，提升參保繳費服務便利化水平，保障參保人依法享有基本醫療保障待遇，增強群眾獲得感。

堅持技術支撐，提高質量。依托全國醫療保障信息平臺基礎信息管理子系統參保功能模塊，清理無效、虛假、重復數據，實時識別參保人參保繳費狀態，提升參保質量。

（三）主要目標

深入實施全民參保計劃,自2021年參保年度起，全國參保信息實現互聯互通、動態更新、實時查詢,參保信息質量明顯提升；到2025年，基本醫保參保率穩中有升，管理服務水平明顯提升，群眾獲得感滿意度持續增強。

二、主要任務

（一）合理設定參保擴面目標

各地要根據本地區常住人口、戶籍人口、就業人口、城鎮化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）要逐步以本地區勞動就業人口作為參保擴面對象，城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）逐步實現以本地區非就業居民為參保擴面對象。進一步落實持居住證參保政策。

（二）落實參保繳費政策

堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度。各級醫療保障部門要完善與本地區公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、稅務、教育、司法、扶貧、殘聯等部門的數據共享交換機制，加強人員信息比對和共享，核實斷保、停保人員情況，精準鎖定未參保人群，形成本地區全民參保計劃庫。與用人單位簽訂勞動合同并與用人單位建立穩定勞動關系的人員，按照規定參加職工醫保。落實對符合條件的困難人員參加居民醫保個人繳費補貼政策。以農民工、城鄉居民、殘疾人、靈活就業人員、生活困難人員為重點，加強參保服務，落實各項參保政策。完善新就業形態從業人員參保繳費方式。

（三）做好跨制度參保的待遇銜接

參保人已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的，且中斷繳費時間不超過3個月的，繳費后即可正常享受待遇，確保參保人待遇無縫銜接。中斷繳費時間超過3個月的，各統籌地區可根據自身情況設置不超過6個月的待遇享受等待期，待遇享受等待期滿后暫停原參保關系。

（四）有序清理重復參保

重復參保是指同一參保人重復參加同一基本醫療保險制度（制度內重復參保）或重復參加不同基本醫療保險制度（跨制度重復參保），具體表現為同一時間段內同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態正常的參保信息記錄。原則上不允許重復參保。

重復參加職工醫保的，原則上保留就業地參保關系；重復參加居民醫保的，原則上保留常住地參保關系；學生重復參保，原則上保留學籍地參保關系；跨制度重復參保且連續參加職工醫保一年以上（含一年）的，原則上保留職工醫保參保關系。以上各類情形在保留一個參保關系同時，應及時終止重復的參保關系。以非全日制、臨時性工作等靈活就業形式的跨制度重復參保，保留一個可享受待遇的參保關系，暫停重復的參保關系。

（五）完善個人參保繳費服務機制

國家醫保信息平臺基礎信息管理子系統建成后，各級醫療保障部門要利用國家統一醫保信息平臺基礎信息管理子系統實時核對功能，及時查詢參保人繳費狀態，聯合稅務部門完善參保繳費服務，減少重復參保繳費。加大參保繳費宣傳引導力度，推動服務向基層下沉，加大醫保電子憑證推廣使用力度，利用移動端、在線平臺、共享經濟平臺等多種途徑，拓展多樣化的參保繳費渠道，提高參保繳費政策知曉度，提升服務便利性。

參保人在居民醫保繳費后，在相應待遇享受期未開始前因重復繳費、參加職工醫保或其他統籌地區居民醫保，可在終止相關居民醫保參保關系的同時，依申請為個人辦理退費。待遇享受期開始后，對暫停的居民醫保參保關系，原則上個人繳費不再退回；已通過醫療救助渠道享受參保繳費補貼的救助對象，可根據其需要終止的參保關系所在地繳費渠道依申請完成退費；靈活就業人員按年度一次性繳納職工醫保費以后，中途就業隨單位參加職工醫保的，可依申請退回其就業后當年剩余月份以靈活就業人員身份繳納的職工醫保費；對其他情況，由省級醫療保障部門會同相關部門，結合各地實際，明確可以退費和不予退費的具體情形。

（六）加強財政補助資金管理

除大中專學生入學當年重復參加居民醫保情形外，其他重復參加居民醫保的，需終止相關居民醫保參保關系，并扣減重復參保當年涉及的各級財政補助資金。跨制度重復參保且連續參加職工醫保一年以上（含一年）、參保繳費狀態正常的，在按本意見規定的原則處理后扣減重復參保當年居民醫保的各級財政補助資金。

三、加強改進重點人群參保繳費服務

（一）建檔立卡貧困人口。按照精準到人要求，建立與扶貧、稅務部門溝通機制，實行參保專項臺賬管理。按規定落實分類資助參保政策，確保動態參保、應保盡保。用好醫療保障信息系統脫貧攻堅運行調度模塊、政策監測模塊、督戰模塊，實時監測建檔立卡貧困人口參保情況。為確保貧困人口穩定脫貧，貧困人口在職工醫保和居民醫保之間切換參保、轉移接續參保關系時，不設等待期，不受居民醫保規定繳費時間限制，在參保繳費后，即可享受相應待遇，醫療保障經辦機構應及時暫停原參保關系。對在戶籍地和居住地重復參加城鄉居民醫保的貧困人口，在征得本人同意后，確定需要保留的居民醫保參保關系，應由本人作出書面承諾交醫療保障部門留存備案。

（二）大中專學生（含全日制研究生）。大中專學生原則上應在學籍地參加居民醫保。若大中專學生為建檔立卡貧困人口，可以選擇在建檔立卡貧困人口身份認定地參保。因入學形成的重復參保，學籍地醫療保障部門應依托全國信息平臺參保功能模塊，及時通知原參保地醫療保障部門終止參保關系。就業后形成的重復參保，就業地醫療保障部門應依托全國信息平臺參保功能模塊，及時通知原學籍地醫療保障部門暫停參保關系。具備條件的統籌地區在確保與學生原參保地醫療保險待遇無縫銜接的前提下，可將大中專學生參加居民醫保的參保繳費期從學年調整為自然年度，作出調整的統籌地區學生在入學當年學籍地如發生醫療費用，采用異地就醫直接結算報銷費用，報銷比例不受轉外就醫調減比例規定限制。

（三）新生兒。新生兒參保登記應使用本人真實姓名和身份證明。原則上新生兒出生后90天內由監護人按相關規定辦理參保登記，自出生之日所發生的醫療費用均可納入醫保報銷。對已使用父母姓名參保的新生兒，醫療保障部門應要求其監護人盡快更新信息。新生兒未在規定時間內參加居民醫保的，按所在統籌地區具體規定執行。

（四）退役軍人。軍人退出現役后、由部隊保障的隨軍未就業軍人配偶實現就業后，按規定參加基本醫療保險并辦理關系轉移接續的，不受待遇享受等待期限制。已參加基本醫療保險的隨軍未就業軍人配偶，在軍人退出現役后，按所在統籌地區規定辦理參保和關系轉移接續。醫療保障部門要為相關人群業務辦理提供便利，做好管理服務。

（五）短期季節性務工人員及靈活就業人員。已經參加居民醫保的短期季節性務工人員或靈活就業人員，在居民醫保待遇享受期內參加職工醫保，醫療保障部門應保證參保人享受新參加的醫保待遇，暫停原居民醫保待遇；參保人短期務工結束后，醫療保障部門及時恢復原居民醫保待遇，確保待遇有效銜接。

（六）被征地農民。被征地農民在政府代繳醫保費期間就業并參加職工醫保的，醫療保障部門應做好參保關系轉移接續，并及時暫停原居民醫保待遇。

四、工作要求

（一）落實工作責任。各地要統一思想認識，強化責任擔當，狠抓貫徹落實，確保讓參保人獲得更加滿意的服務。各級醫療保障部門應加強源頭把關，注重全過程動態管理，確保參保人身份真實，保障合理待遇。要將參保計劃完成情況、參保質量等工作納入對省級醫療保障部門的績效考核。各地可結合實際制定實施細則。

（二）加強宣傳引導。進一步做好參保繳費宣傳，創新宣傳方式，拓展宣傳渠道，對未參保人員實行精準推送式宣傳，使群眾全面了解醫保政策和參保意義，調動群眾參保繳費積極性，切實維護參保人合法權益。

（三）注重部門協作。醫療保障、稅務部門要優化完善信息系統和數據共享平臺，對清理的重復參保信息妥善保管，以備后續查驗。醫療保障、財政、稅務部門要密切協作，加強溝通，穩妥有序做好參保工作，遇有重大情況和問題，及時向國家醫保局、財政部、稅務總局報告。

國家醫療保障局

 財政部

國家稅務總局

2020年8月24日